Dzisiaj jest czwartek, 23 października 2014
Choroby chrząstki stawowej

1. BUDOWA CHRZĄSTKI STAWOWEJ I REAKCJA NA URAZ
2. DIAGNOSTYKA CHORÓB CHRZĄSTKI STAWOWEJ
3. LECZENIE CHORÓB CHRZĄSTKI STAWOWEJ

1. Budowa chrząstki stawowej
Chrząstka stawowa jest skomplikowaną tkanką, która ma za zadanie zapewnić swobodny, niebolesny i precyzyjny ruch w stawie, często znacznie lub wielokrotnie obciążanym (praca, sport)
Uszkodzenia chrząstki stawowej są jedną z najczęstszych przyczyn utraty sprawności stawów i często przyczyniają się do rozwoju zmian zwyrodnieniowych stawów. Leczenie tych zmian, niedocenianych w przeszłości jest obecnie jednym z glównych problemów współczesnej ortopedii.

Rycina 1. Budowa chrząstki stawowej z podziałem na strefy

Chrząstka stawowa składa się z komórek chrzęstnych (tzw.chondrocytów) i substancji międzykomórkowej - schemat i zdjecie mikroskopowe przedstawiono powyżej. Na przekroju chrząstki stawowej wyróniamy cztery podstawowe warstwy (rycina 1) Podział ten oparty jest na morfologii i układzie chondrocytów w obrębie chrząstki stawowej. Strefa 1 to warstwa powierzchowna z "blaszka powierzchowną". W strefie 2, zwanej warstwą pośrednią, komórki są bardziej sferyczne i bezładnie rozmieszczone. Warstwa głęboka czyli strefa 3 zawiera chondrocyty ułożone w słupy prostopadłe do powierzchni stawowej. Najgłębsza strefa 4 czyli warstwa uwapniona przylega do tkanki kostnej podchrzęstnej. Granica miedzy warstwa 3 i 4 jest wyraźna i nazywana jest "linią przypływu". Układ włókien kolagenowych zmienia się również w zależności od warstwy. Ta wysoce zorganizowana warstwowa struktura jest charakterystyczna tylko dla chrząstki stawowej i nie występuje w żadnej innej chrząstce.
Odżywianie chrząstki stawowej odbywa się za pośrednictwem płynu maziowego.Warunkiem niezbędnym dla prawidłowego odżywiania chrząstki stawowej jest ruch i obciążanie powierzchni stawowych .

Uszkodzenia chrząstki stawowej nazywa się chondromalacją i w skali wg Outerbridge'a dzieli się je na cztery stopnie:
STOPIEŃ 1 - zmiany powierzchowne
(rycina 3)
STOPIEŃ 2 - zmiany do połowy grubości chrząstki stawowej
(rycina 4)
STOPIEŃ 3 - zmiany powyżej połowy grubości chrząstki stawowej
(rycina 5)
STOPIEŃ 4 - odsłonięta jest kość podchrzęstna = ubytek powierzchni stawowej
(rycina 6)

Rycina 3. Chondromalacja I stopnia - obraz artroskopowy (materiał własny)
Rycina 4 Chondromalacja II stopnia - obraz artroskopowy (materiał własny)
Rycina 5 . Chondromalacja III stopnia - obraz artroskopowy (materiał własny)
Rycina 6 Chondromalacja IV stopnia - obraz artroskopowy (materiał własny)

Reakcja chrząstki stawowej na uraz
Chrząstka stawowa reaguje na uraz, ale powszechnie uważa się, że jej zdolności do regeneracji są niewielkie. Reakcja na uraz róni się w przypadku urazu powierzchownego i głębokiego, obejmującego kość podchrzęstną.
W przypadku uszkodzeń powierzchownych w chondrocytach dochodzi do wzrostu syntezy kolagenu i białek macierzy, dochodzi też do podziałów mitotycznych chondrocytów. Dno ubytku wypełnia tkanka łączna zapobiegająca dalszej utracie wody i proteoglikanów. Nie ma ona zdolności do przekształcenia się w tkanką chrzęstną ale jej odporność mechaniczna może być zadowalająca. Zmiany zwyrodnieniowe rozwijają się w przypadku uszkodzenia dużych powierzchni stawowych, lub w przypadku powtarzających się urazów.
Uszkodzenia głębokie najczęciej prowadzą do zmian zwyrodnieniowych gdyż zdolność do regeneracji jest zbyt mała - graniczną powierzchnią, która może zadowalająco zregenerować jest ubytek około 9 mm średnicy. Powierzchnia regeneratu zwykle jest pokryta tkanką chrzęstną włóknistą, tworzoną na bazie krwiaka.

2. Diagnostyka uszkodzeń chrząstki stawowej

Rozpoznanie choroby ustalamy na podstawie wywiadu, badania klinicznego, oraz badań pomocniczych. W chwili obecnej lekarz leczący ma do dyspozycji wiele badań dodatkowych i nie ma potrzeby stosowania wszystkich z nich, jednak przy tak szybkim jak obecnie rozwoju technik obrazowania niektóre metody zasługują na omówienie.

Wywiad
Dolegliwości zgłaszane przez chorego zależą od lokalizacji choroby:
- kończyny dolne - najczęciej staw kolanowy i skokowy (bóle przy chodzeniu)
- kończyny górne - staw barkowy, łokciowy, nadgarstek (bóle przy codziennych czynnościach i pracy)
Chorzy na chondromalację zgłaszają przede wszystkim dolegliwości bólowe po dłuższym chodzeniu, przy chodzeniu po schodach (wchodzeniu lub rzadziej schodzeniu), bóle w nocy, oraz blokowanie i trzeszczenia w stawie. Często występują dolegliwości bólowe po dłuższym siedzeniu z zgiętymi stawami kolanowymi. Dolegliwości bólowe mogą być zlokalizowane w konkretnym miejscu lub rozlane, promieniujące do rónych okolic kończyny. Innym objawem podawanym przez chorych jest niestabilność stawu spowodowana bólem. Często w wywiadzie występuje uraz, ale dolegliwości nie muszą pojawiać się bezpośrednio po nim, mogą ujawnić się po latach. Dość częste natomiast są wysiłki do stawu i często one właśnie, bez innych dolegliwości są przyczyną zgłoszenia się chorego do lekarza.

Badanie kliniczne
Oglądając chorego lekarz ocenia ogólny stan zdrowia, zwraca uwagę na sposób chodu, ewentualne zaburzenia osi kończyn, blizny po przebytych zabiegach operacyjnych, urazach lub infekcjach. Stawy badamy oglądaniem, dotykiem, oraz wykonując rozmaite testy i pomiary dla oceny rónych elementów stawu.

Badania dodatkowe
Badanie radiologiczne
Rutynowe przeglądowe zdjęcia rentgenowskie w projekcjach przednio-tylnej (ap) , bocznej i innych należą do podstawowych badań obrazowych. Standardowe projekcje ap i boczna dają jedynie orientacyjny obraz stawu i nie są badaniem specyficznym dla omawianego schorzenia. Pozwalają natomiast zorientować się, czy układ anatomiczny stawu predysponuje do wystąpienia chondromalacji.

Ultrasonografia (USG)
Badanie znane jest od dawna i powszechnie stosowane w diagnostyce stawów - zwłaszcza barkowego i coraz częściej kolanowego. Jest badaniem użytecznym w ocenie tkanek leżących powierzchownie, natomiast znacznie mniej dokładne dla oceny struktur wewnątrzstawowych i chrząstki. Obecnie USG wprowadza się coraz szerzej do diagnostyki chrząstki stawowej, stworzono czterostopniową skalą oceny powierzchni chrzęstnej wzorowaną na skali Outerbridge'a.
Magnetyczny rezonans jądrowy (MRI)
Być przez długi czas być uważany za badanie niewiele wnoszące w diagnostyce chrząstki stawowej. Obserwowano znaczną rozbieżność pomiędzy obrazami MRI i ich interpretacją, badanie nie było też ukierunkowane na patologię chrząstki. Postęp techniczny i doświadczenie lekarzy oceniających obraz stawu spowodowały, że badanie staje się coraz bardziej przydatne w diagnostyce i określaniu rozległości zmian chorobowych. We wspóczesnych aparatach uzyskanie dobrego i czytelnego obrazu chrząstki stawowej jest już możliwe (ryc. 2).

3. LECZENIE CHORÓB CHRZĄSTKI STAWOWEJ

Celem leczenia chondromalacji jest uzyskanie integralności powierzchni stawowej rzepki i zapewnienie pełnego zakresu ruchu, bez dolegliwosci bólowych. Początkowe rozpoznanie choroby determinuje sposób leczenia - powszechnie stosowane jest leczenie zachowawcze w początkowym stadium choroby.

Leczenie zachowawcze (nieoperacyjne)
Istnieje wiele metod leczenia zachowawczego chondromalacji rzepki, część z nich stosuje się także jako uzupełnienie leczenia operacyjnego.

    Ogólnie leczenie nieoperacyjne dzielimy na leczenie:
  • farmakologiczne
  • fizykoterapię
  • kinezyterapię (usprawnianie lecznicze)
  • oraz zaopatrzenie ortopedyczne

W trakcie leczenia niezbędne jest ograniczenie wysiłku fizycznego aby odciążyć staw. Wg piśmiennictwa, leczenie zachowawcze jest efektywne w ponad 2/3 przypadków. Powszechnie sądzi się, że nieoperacyjne leczenie chondromalacji powinno być wdrożone przed leczeniem operacyjnym, ponieważ większość chorych po leczeniu zachowawczym odczuwa poprawę

Leczenie farmakologiczne
Może być stosowane na każdym etapie leczenia, jako leczenie wspomagające lub główne. Wśród leków jakimi dysponujemy mamy do wyboru szeroką gamę niesterydowych leków przeciwzapalnych i leków sterydowych, oraz poprawiających metabolizm chrząstki.
Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) - zmniejszają proces zapalny toczący się w stawie oraz tkankach otaczających i działają przeciwbólowo.
Leki sterydowe w leczeniu chondromalacji stosowane są ogólnie i miejscowo do jamy stawu. Ze względu na ich silne działanie, liczne działanie uboczne, powinny byż stosowane jedynie w wybranych przypadkach.
Leki poprawiajace metabolizm chrząstki stawowej - preparaty te mają za zadanie poprawiać regeneracje chrząstki poprzez dostarczanie składników wchodzących w jej skład

Fizykoterapia
Polega na działaniu na organizm czynników fizykalnych (ciepło, zimno, elektryczność, światło, woda, bodźce mechaniczne i inne) w celu wywołania odczynu miejscowego lub ogólnego - w leczeniu chondromalacji rzepki jest stosowana tak jak leczenie farmakologiczne jako podstawowe leczenie lub w skojarzeniu z lekami, często jako doleczanie po zabiegach operacyjnych.

    Powszechnie stosowane są obecnie następujące zabiegi:
  • Leczenie zimnem
  • Leczenie ciepłem
  • Elektroterapia
  • Ultradźwięki
  • Diatermia krótkofalowa
  • Hydroterapia
  • Laseroterapia
  • Pulsujące pole elektromagnetyczne
  • Magnetoterapia
  • Masaże
Ćwiczenia usprawniające
Powszechnie uważa się, że maź stawowa jest niezbędna dla prawidłowego odżywiania chrząstki stawowej. Stały ruch stawu umożliwia właściwy dostęp mazi stawowej do wszystkich powierzchni chrzęstnych stawu, dlatego prawidłowe wykonywanie ćwiczeń ma tak wielkie znaczenie. Są one niezbędne zarówno w leczeniu zachowawczym jak i operacyjnym chondromalacji. Ruch w stawie zapobiega też powstawaniu zrostów, oraz zanikom miśni kończyny. Najważniejsze ćwiczenia to czynny ruch w stawie i ćwiczenia wzmacniające miśnie. Chorzy mogą wykonywać ćwiczenia z pomocą rehabilitanta, lub samodzielnie. Odpowiednio prowadzony program ćwiczeń poprawia funkcję stawu w sposób znaczący.

Zaopatrzenie ortopedyczne
Zastosowane w leczeniu chondromalacji ma na celu odciążenie stawu co wpływa korzystnie na regenerację powierzchni chrzęstnej Stosowane są tutaj różne rodzaje protez, oraz kule łokciowe. Na rynku jest wiele rodzajów protez, których zasada działania jest bardzo podobna
Leczenie chondromalacji zwykle jest długotrwałe i prowadzone jest często jako kombinacja wielu z powyższych sposobów. Sposób leczenia jest najczęściej zależny od indywidualnego doświadczenia lekarza prowadzącego. W wielu przypadkach decyzje o leczeniu operacyjnym podejmuje się dopiero w razie niepowodzenia i braku poprawy po leczeniu zachowawczym.

Leczenie operacyjne

    Operacje stosowane w leczeniu chorób chrząstki stawowej moąna podzielić na:
  1. zabiegi dotyczące powierzchni stawowych (mające poprawić regenerację uszkodzonej powierzchni stawowej, lub ją odtworzyć),
  2. zabiegi z wyłączeniem powierzchni stawowych (mające odciążyc powierzchnie stawowe, poprawić zaburzoną os stawu i przez to stworzyć warunki do regeneracji uszkodzonej chrząstki stawowej), oraz
  3. zabiegi obejmujące oba opisane wyżej warianty.
    Do grupy zabiegów na powierzchniach stawowych zaliczamy:
  • Debridement czyli chondrectomią lub chondroplastyką (usuwanie uszkodzonej powierzchni chrzęstnej do granicy zdrowej chrząstki)
  • Metody pobudzające procesy regeneracji: nawiercanie powierzchni chrząstki aż do kości podchrzęstnej, mikrozłamania - nadłamanie kości podchrzęstnej , abrazja - zdarcie uszkodzonej chrząstki i kości podchrzęstnej. Wszystkie te metody otwierają drogę do penetracji komórek niezrónicowanych szpiku.
  • Metody rekonstrukcji powierzchni stawowych poprzez przeszczepy powierzchni chrzęstno - kostnych autogennych lub allogennych przeszczepy ochrząstnej, okostnej, przeszczepy autogennych komórek chrzęstnych namnażanych w hodowlach.
  • Wypełnianie ubytków w powierzchni stawowej biomateriałami (często z czynnikami wzrostu) jak włókninami węglowymi, hyalografty.
  • Endoprotezy np. stawów rzepkowo - udowych.

Wiele powyżej wymienionych operacji można wykonać techniką artroskopową, bez potrzeby otwierania stawu kolanowego, minimalizując w znacznym stopniu uraz związany z zabiegiem i skracając pobyt pacjenta w szpitalu. Jednym z prostszych zabiegów jest artroskopowa chondrectomia (chondroplastyka) polegająca na usunięciu chorobowo zmienionej chrząstki i wyrównaniu powierzchni stawowej rzepki bez jej nawiercania. Efektem jest uzyskanie gładkiej powierzchni o odporności mechanicznej mniejszej, niż prawidłowa chrząstka. Artroskopowo można też wykonywać zabiegi na tkankach miękkich, odciążające zmianione chorobowo powierzchnie stawu : np. boczne uwolnienie troczków rzepki, duplikatura troczków przyśrodkowych lub ich kombinacja. Rycina 7 pokazuje technikę wykonania artroskopowej chondrectomii rzepki przy użyciu łyżki chrzęstnej.

Rycina 7 Chondrectomia rzepki przy pomocy łyżki chrzęstnej (materiał własny)

Możliwe jest też wykonanie zabiegu przy pomocy noża rotacyjnego (tzw. shavera), lasera, lub innych narzędzi.

    Do grupy zabiegów z wyłączeniem powierzchni stawowych zaliczamy:
  • osteotomie korygujące oś kolana.
  • zabiegi na tkankach miękkich mające na celu poprawę toru przesuwu rzepki lub odciążenie jej powierzchni
  • zabiegi na tkance kostnej mające odciążyc staw
  • osteotomie powierzchni stawowych