Dzisiaj jest czwartek, 02 października 2014
Chondromalacja rzepki
Chondromalacja rzepki – (rozmiękanie chrząstki rzepki) to postępującą choroba prowadząca do destrukcji tkanki chrzęstnej pokrywającej rzepkę. Zmiany dotykające chrząstkę rzepki charakteryzują się początkowo „spluszowaceniem” chrząstki, potem rozwłóknieniem, powstaniem szczelin i erozją doprowadzającą w konsekwencji do zmian zwyrodnieniowych stawu rzepkowo–udowego. Czynnikami predysponującymi do choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego są: urazy zaburzenia osi kończyny i przebyte stany zapalne.

Chondromalacja może wystąpić w każdym stawie – jej klasyfikację w zależności od zaawansowania zmian chorobowych przedstawiono w chorobach chrząstki stawowej

ZOBACZ: CHOROBY CHRZASTKI STAWOWEJ

Z punktu widzenia lekarza istotna jest klasyfikacja etiologiczna tzn. określajaca przyczynę powstania choroby. I tak wyróżniamy chondromalacje rzepki:

  • Pourazową – czynnikiem powodującym chorobę jest uraz kolana.
  • Dysplastyczną – rozwijającą się stopniowo, spowodowaną wadliwym ukształtowaniem powierzchni stawowych głównie stawu rzepkowo-udowego.
  • Idiopatyczną – to cała grupa chondromalacji rzepki w których nie możemy określić przyczyny powstania – najtrudniejsza do leczenia

Biomechanika stawu kolanowego – jest ważna aby zrozumieć mechanizm powstawania i leczenia chondromalacji.

Staw kolanowy jest największym i najbardziej złożonym stawem w organizmie człowieka. Składa się z trzech współpracujących ze sobą stawów - dwa z nich tworzą kłykcie kości udowej i odpowiadające im kłykcie kości piszczelowej, trzeci staw tworzy rzepka i powierzchnia rzepkowa kości udowej. ¯adne z wymienionych powierzchni stawowych nie są ściśle dopasowane do siebie stąd ruch w stawie odbywa się jako kombinacja ruchów toczących, poślizgowych i rotacyjnych w których biorą udział nie tylko powierzchnie stawowe ale także inne opisane powyżej struktury anatomiczne. Staw rzepkowo - udowy kontroluje i ukierunkowuje działanie całego mechanizmu wyprostnego kolana. Powierzchnie stawowe rzepki i kości udowej pokryte są grubą warstwą chrząstki szklistej. Powierzchnia stawowa rzepki dzieli się na dwa pola: przyśrodkowe i boczne odpowiadające powierzchniom stawowym kłykci kości udowej. Ze względu na znaczne dynamiczne obciążenia stawu rzepkowo- udowego chrząstka stawowa jest tu najgrubsza ze wszystkich stawów organizmu ludzkiego. Siła oddziałująca na staw rzepkowo - udowy jest znaczna nawet podczas normalnych codziennych czynności – podczas chodzenia po schodach składowa dynamiczna wynosi 3.3 razy masa ciała, a podczas biegu wzrasta nawet do siedmiokrotności masy ciała.

Masa ciała (MC) dźwigana jest przez siłę generowaną przez mięsień czworogłowy uda (M) Siła (M) rośnie wraz z kątem zgięcia kolana. Moment siły (ms) zwiększa się także wraz z kątem zgięcia kolana (B) i siła działająca na staw rzepkowo –udowy (R) jest coraz większa. [75] Proces powstawania siły działającej na staw rzepkowo – udowy ilustruje schemat na rycinie 1.10.

Podczas ruchu zginania i prostowania kolana zmieniają się też kontaktujące się ze sobą powierzchnie stawowe rzepki i kości udowej, co schematycznie pokazano na rycinie 1.11.

MC – masa ciała

M. – siła m. czworogłowego uda

ms – moment siły

B – kąt zgięcia kolana

R – siła działająca na staw rzepkowo-udowy

Ryc.1. Schemat przedstawiający rozkład sił działąjących na staw rzepkowo-udowy w zależności od kąta zgięcia kolana (wg Johnsona)

Cyfry 0-30-60-90-120 oznaczają kąt zgięcia
stawu kolanowego w stopniach.

Pola stykające się ze sobą w odpowiednim zgięciu
zaznaczono jednakowym kolorem

Ryc.2 Obciążanie powierzchni stawowych kolana w zależności od kąta zgięcia stawu wg Insalla

Dla prawidłowego funkcjonowania stawu ważny jest też symetryczny rozkład sił w płaszczyźnie czołowej na przyśrodkową i boczną powierzchnię stawową rzepki, oraz rozłożenie ich równie symetrycznie pomiędzy oba kłykcie kości udowej. Stabilizacja toru przesuwu rzepki w obrębie stawu kolanowego osiągana jest dzięki stabilizatorom rzepki czynnym i biernym (lub dynamicznym i statycznym) Czynnym stabilizatorem jest mięsień czworogłowy uda (m.quadriceps femoris) składający się z mięśnia prostego uda (m.rectus femoris), oraz mięśnia obszernego bocznego (m. vastus leteralis), obszernego pośredniego (m. vastus intermedius) i obszernego przysrodkowego (m. vastus medialis). Mięśnie te są funkcjonalną całością, ich wspólne ścięgno kończy się na rzepce jako ścięgno mięśnia czworogłowego, które poniżej rzepki przechodzi w więzadło rzepki (ligamentum patellae). Bierne stabilizatory to troczki rzepki, więzadło rzepki i kształt stawu rzepkowo- udowego. Schemat aparatu wyprostnego kolana przedstawia rycina 3

Ryc.3 Schemat aparatu wyprostnego kolana

Diagnostyka chondromalacji rzepki

Rozpoznanie choroby ustalamy na podstawie wywiadu, badania klinicznego, oraz badań pomocniczych. W chwili obecnej lekarz leczący ma do dyspozycji wiele badań dodatkowych i nie ma potrzeby stosowania wszystkich z nich, jednak przy tak szybkim jak obecnie rozwoju technik obrazowania wszystkie metody zasługują na omówienie.

Wywiad

Chorzy na chondromalację zgłaszają przede wszystkim dolegliwości bólowe po dłuższym chodzeniu, przy chodzeniu po schodach (wchodzeniu lub rzadziej schodzeniu), bóle kolana w nocy, oraz blokowanie kolana i trzeszczenia w stawie. Często występują dolegliwości bólowe po dłuższym siedzeniu z zgiętymi stawami kolanowymi. Dolegliwości bólowe mogą być zlokalizowane w przednim przedziale stawu kolanowego lub rozlane, promieniujące do różnych okolic kolana. Innym objawem podawanym przez chorych jest niestabilność stawu kolanowego spowodowana bólem. Często w wywiadzie występuje uraz, ale dolegliwości nie muszą pojawiać się bezpośrednio po nim, mogą ujawnić się po latach. Pourazowy krwiak występuje stosunkowo rzadko w izolowanych uszkodzeniach chrząstki, dość częste natomiast są wysięki do stawu i one właśnie, bez innych dolegliwości są przyczyną zgłoszenia się chorego do lekarza.

Badanie kliniczne

Oglądając chorego oceniamy ogólny stan zdrowia, zwracamy uwagę na sposób chodu, ewentualne zaburzenia osi kończyn, blizny po przebytych zabiegach operacyjnych, urazach lub infekcjach. Staw kolanowy badamy oglądaniem, dotykiem, oraz wykonując rozmaite testy i pomiary dla oceny różnych elementów stawu. Oglądając staw kolanowy oceniamy obrys stawu, wygląd skóry, ustawienie stawu, oraz blizny po urazach lub zabiegach operacyjnych Przy badaniu dotykiem orientujemy się w rodzaju i lokalizacji bólu, sprawdzamy obecność płynu w stawie i ucieplenie stawu. Ważne jest badanie porównawcze obu stawów kolanowych, a tym samym obu kończyn w celu wychwycenia czasem bardzo nieznacznych, a istotnych różnic pomiędzy nimi. Podczas badania określamy zakres ruchu w stawie kolanowym (posługując się kątomierzem) oraz wykonujemy testy kliniczne dla oceny struktur wewnątrzstawowych. Są to testy łękotkowe, testy oceniające więzadła kolana, testy oceniające staw rzepkowo-udowy i inne. Badając chorego należy wykonać ogólne badanie ortopedyczne, nie ograniczając się tylko do kolana, ponieważ choroby zlokalizowane w innych stawach mogą być przyczyną wtórnych zmian chorobowych kolana.

Testy łękotkowe są często wykonywane podczas badania stawu kolanowego, bo wciąż najczęstszym wstępnym rozpoznaniem z jakim pacjent zgłasza się do poradni ortopedycznej jest uszkodzenie łękotki. Jest wiele testów wskazujących na uszkodzenie łękotki przyśrodkowej lub bocznej ale żaden z nich nie jest specyficzny dla uszkodzenia łękotek

Testy służące do rozpoznania uszkodzeń więzadeł kolana wykonujemy w celu oceny więzadeł pobocznych oraz więzadeł krzyżowych. Testy koślawości i szpotawości pozwalają na ocenę więzadła pobocznego piszczelowego (MCL) i strzałkowego (FCL). Testy: Lachmana, „szuflady przedniej i tylnej”, oraz tzw. „pivot - shift test” pozwalają na ocenę więzadła krzyżowego przedniego (ACL) i tylnego (PCL)

W badaniu stawu rzepkowo - udowego oceniamy tor przesuwu rzepki, bolesność uciskową, oraz bolesność i tarcie przy jej przesuwaniu. Oceniamy też stan troczków rzepki i stan mięśnia czworogłowego uda. Staw rzepkowo – udowy badamy czynnie i biernie, w wyproście oraz zgięciu. Jednym z ważniejszych pomiarów dla badania patologii stawu rzepkowo- udowego jest pomiar kąta Q. Jest to kąt dopełniający do kąta zawartego pomiędzy kierunkiem działania siły m. czworogłowego uda i więzadłem rzepki. Norma to około 15 stopni. Boczne odchylenie rzepki w maksymalnym wyproście wskazuje na osłabienie m. vastus medialis, zwiększony kąt Q lub nadmierne pociąganie m. obszernego bocznego. W wyproście badamy przesuwalność rzepki na boki. To samo badanie powtarzamy podczas ruchu zginania i prostowania kolana. Tarcie pod rzepką podczas ruchu kolana to objaw Trillata i Ficata. Bolesny ucisk rzepki przy prostowaniu kolana to dodatni test Soto-Halla. Ból przytrzymanej rzepki podczas napinania m. czworogłowego uda to dodatni test Zohlena.

Posługując się miarą badamy obwód uda na określonej wysokości ponad szczeliną stawową. Badanie to jest istotne z wielu względów: istotne (2 cm.) zmniejszenie obwodu uda świadczy o patologii stawu kolanowego. W późniejszym okresie pomiar ten pomaga zorientować się jak przebiega rehabilitacja po zabiegu i czy chory stosuje się do zaleceń. Zwracamy też uwagę na torsję goleni, oraz lokalizację guzowatości piszczeli na jej przedniej powierzchni.

Badania dodatkowe

Badanie radiologiczne

Rutynowe przeglądowe zdjęcia rentgenowskie w projekcjach przednio-tylnej (ap) , bocznej i osiowe rzepek należą do podstawowych badań obrazowych. Standardowe projekcje ap i boczna dają jedynie orientacyjny obraz ustawienia rzepki w odniesieniu do innych części stawu i nie są badaniem specyficznym dla omawianego schorzenia. Pozwalają natomiast zorientować się, czy układ anatomiczny stawu predysponuje do wystąpienia chondromalacji. Zaburzenia w stawie rzepkowo - udowym obrazują projekcje osiowe – najczęściej stosowana jest projekcja osiowa wg Merchanta w zgięciu kolana 45 stopni. Na zdjęciach przeglądowych i osiowych rzepki dokonujemy szeregu pomiarów, aby stwierdzić czy staw rzepkowo - udowy odbiega od normy i w jakim stopniu. Najczęściej stosowane pomiary przedstawione są na rycinach poniżej

Ryc.4. Wskażnik Insalla - Salvatiego.
Otrzymujemy dzieląc długość więzadła rzepki (A) przez długość rzepki (B). Prawidłowa wartość to 1,04±20%
Wg.Insall J. Salvati E

Ryc.5 Kąt bruzdy międzykłykciowej.
Przeciętna wartość to 138± 6º
Wg Merchanta

Ryc.6 Kąt boczny stawu rzepkowo udowego
Utworzony przez powierzchnię boczną rzepki, jej najniższy punkt i najwyższy punkt kłykcia bocznego - w prawidłowym stawie powinien być otwarty do boku.
Wg Merchanta

Ultrasonografia (USG)

Badanie znane jest od dawna i powszechnie stosowane w diagnostyce stawu kolanowego. Jest badaniem użytecznym w ocenie tkanek leżących powierzchownie, natomiast znacznie mniej dokładne dla oceny struktur wewnątrzstawowych i chrząstki. Badaniem tym można dokładnie zmierzyć i określić więzadło rzepki i więzadła poboczne. Obecnie USG wprowadza się coraz szerzej do diagnostyki chrząstki stawowej, stworzono czterostopniową skalę oceny powierzchni chrzęstnej wzorowaną na skali Outerbridge’a.

Magnetyczny rezonans jądrowy (MRI)

Był przez długi czas był uważany za badanie niewiele wnoszące w diagnostyce chrząstki stawowej. Obserwowano znaczną rozbieżność pomiędzy obrazami MRI i ich interpretacją, badanie nie było też ukierunkowane na patologię chrząstki. Postęp techniczny i doświadczenie lekarzy oceniających obraz stawu spowodowały że badanie staje się coraz bardziej przydatne w diagnostyce i określaniu rozległości zmian chorobowych.[1,2,17,40,79,89,94,101,104,153] We współczesnych aparatach uzyskanie dobrego i czytelnego obrazu chrząstki stawowej jest już możliwe – rys 7 - 9

Ryc.7 Obraz prawidłowej chrząstki stawowej rzepki w badaniu NMR

Obecnie techniczne możliwości MRI pozwalają na diagnostykę patologii chrząstki stawowej oraz określanie jej stopnia. Kolejne ilustracje na rycinie 1.19 pokazują obraz chondromalacji I, II, III oraz IV stopnia w obrazie MRI.

Ryc.8 Chondromalacja rzepki I stopnia
Chrząstka miękka, pluszowata

Ryc.9 Chondromalacja rzepki IV stopnia
Strzałki pokazują zmiany drążące do warstwy podchrzęstnej, która jest wyraźnie zmieniona.

Tomografia komputerowa (TK)

Jest badaniem rentgenowskim pozwalającym dzięki cyfrowemu przetwarzaniu obrazu uzyskać zdjęcia warstwowe badanej okolicy. Podobnie jak klasyczne zdjęcia rtg nie pozwala na uwidocznienie chrząstki stawowej kolana, ale z jej pomocą można wykonać bardzo dokładne obrazy osiowe stawów rzepkowo udowych.

Artroskopia

W chwili obecnej artroskopia jest badaniem o największym znaczeniu w diagnostyce chondromalacji rzepki. Artroskopia jest badaniem o niewielkim stopniu inwazyjności i polega na wprowadzeniu do stawu kolanowego optyki i narzędzi pozwalających na obiektywne zbadanie wnętrza stawu. Zakładając kamerę na układ optyczny artroskopu obserwujemy powiększony obraz, co w połączeniu z badaniem chrząstki rzepki narzędziem (sondą, tzw. „haczykiem”) pozwala z dużą dokładnościa zlokalizować zmiany i określić ich zaawansowanie.

Leczenie chondromalacji rzepki

Celem leczenia chondromalacji rzepki jest uzyskanie integralności powierzchni stawowej rzepki i zapewnienie pełnego zakresu ruchu, bez dolegliwosci bólowych. Początkowe rozpoznanie choroby determinuje sposób leczenia – powszechnie stosowane jest leczenie zachowawcze w początkowym stadium choroby.

Leczenie zachowawcze (nieoperacyjne)

Istnieje wiele metod leczenia zachowawczego chondromalacji rzepki, część z nich stosuje się także jako uzupełnienie leczenia operacyjnego. Ogólnie leczenie nieoperacyjne dzielimy na leczenie farmakologiczne, kinezyterapię (usprawnianie lecznicze), fizykoterapię, oraz zaopatrzenie ortopedyczne. W trakcie leczenia niezbędne jest ograniczenie wysiłku fizycznego aby odciążyć staw rzepkowo-udowy. Uważa się, że leczenie zachowawcze jest efektywne w ponad 2/3 przypadków. Powszechnie sądzi się, że nieoperacyjne leczenie chondromalacji rzepki powinno być wdrożone przed leczeniem operacyjnym, ponieważ większość chorych po leczeniu zachowawczym odczuwa poprawę (różnego stopnia)

Ćwiczenia usprawniające.

Powszechnie uważa się , że maź stawowa jest niezbędna dla prawidłowego odżywiania chrząstki stawowej. Stały ruch stawu kolanowego umożliwia właściwy dostęp mazi stawowej do wszystkich powierzchni chrzęstnych stawu, dlatego prawidłowe wykonywanie ćwiczeń ma tak wielkie znaczenie. Są one niezbędne zarówno w leczeniu zachowawczym jak i operacyjnym chondromalacji. Ruch w stawie zapobiega też powstawaniu zrostów, oraz zanikom mięśni kończyny. Najważniejsze ćwiczenia to czynny ruch w stawie i ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy uda. Chorzy mogą wykonywać ćwiczenia z pomocą rehabilitanta, lub samodzielnie. Odpowiednio prowadzony program ćwiczeń poprawia funkcję aparatu wyprostnego kolana i kongruencję stawu rzepkowo –udowego.

Leczenie farmakologiczne

Może być stosowane na każdym etapie leczenia, jako leczenie wspomagające lub główne. Wśród leków jakimi dysponujemy mamy do wyboru szeroką gamę niesterydowych leków przeciwzapalnych i leków sterydowych, oraz poprawiających metabolizm chrząstki.

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) - zmniejszają proces zapalny toczący się w stawie oraz tkankach otaczających i działają przeciwbólowo. Istnieje wiele leków przeciwzapalnych- ich dobór zależy od prowadzacego lekarza.

Leki poprawiające metabolizm chrząstki stawowej - preparaty te mają za zadanie poprawiać regeneracje chrząstki poprzez dostarczanie składników wchodzących w jej skład (np. kwas hialuronowy, lub siarczan chondroityny ) Podawać je można doustnie lub do jamy stawu.

Leki sterydowe w leczeniu chondromalacji stosowane są czasem miejscowo do jamy stawu. Ze względu na ich silne działanie, liczne działanie uboczne, powinny być stosowane jedynie w wybranych przypadkach. Osobiście tego typu leczenie stosuję sporadycznie.

Fizykoterapia

Polega na działaniu na organizm czynników fizykalnych (ciepło, zimno, elektryczność, światło, woda, bodźce mechaniczne i inne) w celu wywołanie odczynu miejscowego lub ogólnego - w leczeniu chondromalacji rzepki jest stosowana tak jak leczenie farmakologiczne jako podstawowe leczenie lub w skojarzeniu z lekami, często jako doleczanie po zabiegach operacyjnych. Powszechnie stosowane są obecnie następujące zabiegi:

  • leczenie zimnem
  • leczenie ciepłem
  • elektroterapia
  • Ultradźwięki
  • Diatermia krótkofalowa
  • laseroterapia

Zaopatrzenie ortopedyczne

Zastosowane w leczeniu chondromalacji rzepki ma na celu odciążenie stawu rzepkowo, co wpływa korzystnie na regenerację powierzchni chrzęstnej. Stosowane są tutaj różne rodzaje ortez, oraz kule łokciowe. Na rynku jest wiele rodzajów ortez, których zasada działania jest bardzo podobna: stabilizacja i podparcie rzepki zmienia tor jej przesuwu i zmniejsza przyparcie w stawie rzepkowo - udowym. Rycina 10przedstawia 2 częściej stosowane aparaty.

Ryc.10. Ortezy odciążające staw rzepkowo- udowy.

Leczenie chondromalacji rzepki zwykle jest długotrwałe i prowadzone jest często jako kombinacja wielu z powyższych sposobów. Sposób leczenia jest najczęściej zależny od indywidualnego doświadczenia lekarza prowadzącego. W wielu przypadkach decyzje o leczeniu operacyjnym podejmuje się dopiero w razie niepowodzenia i braku poprawy po leczeniu zachowawczym.

Leczenie operacyjne

Operacje stosowane w leczeniu chondromalacji rzepki można podzielić na a) zabiegi dotyczące powierzchni stawowych (mające poprawić regenerację uszkodzonej powierzchni stawowej, lub ją odtworzyć), b) zabiegi z wyłączeniem powierzchni stawowych (mające odciążyć powierzchnie stawowe, poprawić zaburzoną oś stawu i przez to stworzyć warunki do regeneracji uszkodzonej chrząstki stawowej), oraz c) zabiegi obejmujące oba opisane wyżej warianty.

Do grupy zabiegów na powierzchniach stawowych zaliczamy:

  • debridement czyli chondrectomię lub chondroplastykę (usuwanie uszkodzonej powierzchni chrzęstnej do granicy zdrowej chrząstki)
  • metody pobudzające procesy regeneracji: nawiercanie powierzchni chrząstki aż do kości podchrzęstnej, mikrozłamania – nadłamanie kości podchrzęstnej , abrazja – zdarcie uszkodzonej chrząstki i kości podchrzęstnej. Wszystkie te metody otwierają drogę do penetracji komórek niezróżnicowanych szpiku.
  • Metody rekonstrukcji powierzchni stawowych poprzez przeszczepy powierzchni chrzęstno - kostnych autogennych lub allogennych, przeszczepy ochrzęstnej, okostnej, przeszczepy autogennych komórek chrzęstnych namnażanych w hodowlach.
  • wypełnianie ubytków w powierzchni stawowej biomateriałami (często z czynnikami wzrostu) jak włókninami węglowymi , hyalografty.
  • zabiegi resekcyjne (patellectomia).
  • endoprotezy stawów rzepkowo – udowych.

Wiele powyżej wymienionych operacji można wykonać techniką artroskopową, bez potrzeby otwierania stawu kolanowego, minimalizując w znacznym stopniu uraz związany z zabiegiem i skracając pobyt pacjenta w szpitalu. Jednym z prostszych zabiegów jest artroskopowa chondrectomia (chondroplastyka) rzepki polegająca na usunięciu chorobowo zmienionej chrząstki i wyrównaniu powierzchni stawowej rzepki bez jej nawiercania. Efektem jest uzyskanie gładkiej powierzchni, niestety o odporności mechanicznej mniejszej, niż prawidłowa chrząstka. Artroskopowo można też wykonywać zabiegi na tkankach miękkich, jak: boczne uwolnienie troczków rzepki, duplikatura troczków przyśrodkowych lub ich kombinacja.

Do grupy zabiegów z wyłączeniem powierzchni stawowych zaliczamy:

  • osteotomiekorygujące oś kolana
  • zabiegi na tkankach miękkich mające na celu poprawę toru przesuwu rzepki lub odciążenie jej powierzchni
  • zabiegi na tkance kostnej mające odciążyć staw rzepkowo - udowy
  • osteotomie rzepki